Natürliche Familienplanung (NFP)

Prof. Dr. Günter Freundl

Von früher bis heute

Während früher der Begriff NFP gleichgesetzt wurde mit unsicher, unzuverlässig, Nischendasein, grün im negativen Sinne, technikfeindlich…ist der Begriff inzwischen im Mainstream angekommen.
Die NFP steht heute gleichberechtigt neben anderen Methoden der  Familienplanung bzw. Kontrazeption wie Pille. Spirale, Fertility Awareness etc. .

Man weiß, dass NFP einen Sammelbegriff darstellt, unter dem sehr unterschiedliche Methoden zusammengefasst werden, obwohl diese sich sehr stark in ihrer Effektivität (Sicherheit), Akzeptanz, Praktikabilität und dem Ausmaß unterscheiden, in dem sie wissenschaftlich untersucht worden sind. Erst in den letzten Jahren haben die mitgeteilten Ergebnisse eine symptothermale Methode (STM) (s.u.) in den Vordergrund gerückt, deren Sicherheit es durchaus mit der Pille aufnehmen kann. Diese Methode wurde in jüngster Zeit mit dem Namen „Sensiplan“1 international geschützt (www.nfp-online.de) International haben die NFP-Methoden innerhalb der sog. Nicht-hormonalen Methoden der Kontrazeption einen festen Platz erobert

Definition

Man versteht unter Natürlicher Familienplanung (NFP) Methoden, die es einer Frau ermöglichen, durch Selbstbeobachtung oder durch einfache Hilfsmittel eine fruchtbare (=fertiles Fenster) und eine unfruchtbare Zeit in ihrem Zyklus zu bestimmen. Will eine Frau nicht schwanger werden, so darf sie in der angegebene Zeit keinen oder nur geschützten Verkehr haben. Will sie schwanger werden, so ermöglicht es ihr die NFP, den besten Zeitpunkt für das Zusammensein zu finden. Im Gegensatz zu den üblichen Methoden der Familienplanung, die entweder bewirken, dass eine Schwangerschaft verhindert wird, oder aber darauf angelegt sind, eine Schwangerschaft zu fördern, kann die Methode der Natürlichen Familienplanung beides. Außerdem ist diese Methode dadurch charakterisiert, dass immer eine Mitarbeit des Partners notwendig ist. Ohne die Kooperation beider Partner ist diese Methode praktisch nicht anwendbar. International werden diese Methoden seit einigen Jahren in der Literatur und von der WHO als „fertility awareness based methods“ (FAM) bezeichnet.

Prinzipien der NFP-Methoden

Die Frau lernt, bestimmte Körperzeichen, die sich im Laufe eines Zyklus verändern, zu erkennen, aufzuzeichnen und dahingehend auszuwerten, dass sie am Ende eine fruchtbare und eine unfruchtbare Phase im Zyklus bestimmen kann ³. In amerikanischen Schriften taucht die fertile Phase neuerdings unter dem Namen “fertiles Fenster” (fertile window) auf.

Die Zeit im Zyklus vor dieser fertilen Phase hat eine andere Bedeutung als die danach: Vor dem Eisprung ist die Frau zwar auch eine gewisse Zeit nicht fruchtbar; es entsteht jedoch in diesem Zyklus noch ein befruchtungsfähiges Ei, so dass die Frau theoretisch – wenn Samenfäden extrem lange Zeit überleben würden – auch schwanger werden kann. Man bezeichnet diesen Teil des Zyklus deswegen als “relativ infertile Phase”. Im Gegensatz dazu steht nach dem Eisprung kein befruchtungsfähiges Ei mehr zur Verfügung. Auch wenn Samenfäden vorhanden sind, die befruchten können, kann eine Schwangerschaft nicht mehr entstehen. Man nennt diese Phase “absolut infertile Phase”.

Alle Methoden der Natürlichen Familienplanung müssen bestimmte biologische Gegebenheiten in die Kalkulation einbeziehen:

• Eine menschliche Eizelle ist nur 12-18 Stunden befruchtungsfähig.
• Menschliche Spermatozoen können jedoch wesentlich länger befruchten – je nach der Umgebung, in der sie sich befinden. Im Zervikalschleim der Frau können Samenfäden bis zu fünf Tage lang befruchtungsfähig bleiben, in Sonderfällen sogar noch ein bis zwei Tage länger.
• Es gibt nur einen Eisprung im Zyklus. Das natürliche Entstehen von Zwillingen spricht nicht dagegen, da der Eisprung, der zu Zwillingen führt, ebenfalls praktisch zum gleichen Zeitpunkt stattfindet.
• Durch Selbstbeobachtung kann die Frau die fertilen Tage im Zyklus (das fertile Fenster) feststellen.

Es gibt noch mehrere Faktoren, die die Wirksamkeit der Natürlichen Methoden beeinflussen: Zum einen spielt die Motivation des Paares, die Beobachtungen des Zyklus sorgfältig zu machen, eine sehr große Rolle. Nicht motivierte Paare haben viel schlechtere Ergebnisse als motivierte. Zum anderen ist es entscheidend, wie die Methodenanwendung gelehrt wird. Abhängig von diesen beiden Faktoren kann deswegen eine natürliche Methode eine sehr hohe oder eine sehr niedrige Zuverlässigkeit haben. Dies ist bei vielen Wirksamkeitsstudien, die in unterschiedlichen Ländern durchgeführt worden sind, herausgekommen.

Ein wichtiger Faktor für die Wirksamkeit (Effektivität) einer Methode ist die Akzeptanz durch die Anwenderin. Erst wenn eine Methode den Vorstellungen einer Benutzerin entspricht, wird diese bereit sein, sie über längere Zeit anzuwenden. Die Länge der Anwendung hat wiederum etwas zu tun mit der kumulativen Effektivität einer Methode. Dies sei an einem Beispiel erläutert: Wenden 100 Frauen eine Methode ein Jahr an, so kann es sein, dass von diesen 100 Frauen 2 Frauen schwanger werden. Diese Zahl 2 bezeichnet man als Pearl-Index, der etwas aussagt über die Effektivität dieser Methode. Wenden nun die restlichen 98 Frauen die Methode ein zweites Jahr an, so werden wiederum 2 Frauen schwanger, d.h., inzwischen sind 4 Frauen schwanger geworden usw.

Daraus ergibt sich zwangsläufig, dass anfänglich klein erscheinende Zahlen sich in einer Zeitverlaufsbeobachtung als relativ hoch erweisen können. Daraus resultiert die Aussage, dass eine wirklich sichere Methode bei einem Pearl-Index unter 1 (Methodensicherheit) liegen muss. Bei den einzelnen Methoden werden wir nochmals auf diesen Punkt eingehen.

Wichtige biologische Grundtatsachen

Der Zyklus wird kontrolliert durch das komplexe Zusammenspiel mehrerer Hormone aus verschiedenen endokrinen Drüsen. Dieses Zusammenspiel stellt sicher, dass im Normalfall etwa 4-wöchig ein befruchtungsfähiges Ei aus dem Eierstock freigesetzt wird, und zwar genau so, dass es reif ist für eine Befruchtung durch den Samenfaden. Zu Letzterem muss man wissen, dass zwar für die Befruchtung nur ein einzelner Samenfaden notwendig ist, die Voraussetzung für das Eindringen eines Samenfadens in die Eizelle aber durch die Anwesenheit von Millionen von Samenfäden geschaffen wird, die als “Wegbereiter” diesen einen Samenfaden unterstützen müssen. Daraus resultiert die Tatsache, dass bei stark reduzierten Samenzahlen des Mannes eine Befruchtung praktisch nicht mehr möglich ist (s.a. ⁴).

Die für den Zyklus der Frau wichtigen Hormone sind das Östradiol (E2), das Gelbkörperhormon (Progesteron), das follikelstimulierende Hormon (FSH) und das luteinisierende Hormon (LH) (siehe Abb.1).

Abb. 1: Endokriner Regelkreis der Eierstocksfunktion. Pulsatilität der LHRH Impulse: ca. 90 Minuten

Die letzten beiden Hormone werden von der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gebildet, die beiden ersten Hormone direkt durch den Eierstock. Die Steuerung der LH- und FSH-Ausscheidung aus der Hypophyse wird übergeordnet kontrolliert durch die pulsatile Ausscheidung von LHRH aus dem Hypothalamus (Zwischenhirn). Die Pulsatilität dieser Ausscheidung ist wichtig, da es ansonsten zu keinem zyklischen Ausscheiden von FSH und LH kommt.

Das Östrogen wird in steigender Menge durch den reifenden Follikel in der Phase vor dem Eisprung (präovulatorischen) produziert. In der postovulatorischen Phase (= Temperaturhochlage im NFP-Zyklus) wird vor allem Progesteron durch den Gelbkörper produziert, der aus dem gesprungenen Follikel nach Ausstoß des Eies entstanden ist. Die Befruchtung des Eis erfolgt normalerweise nach dem Eisprung im Eileiter. Es dauert etwa 5-6 Tage nach dem Eisprung, bis sich eine befruchtete Eizelle (Embryo) in der vorbereiteten Schleimhaut der Gebärmutter (Endometrium) einnistet. Wenn es zu keiner Befruchtung bzw. Einnistung gekommen ist, stößt sich das Endometrium etwa zwei Wochen nach dem Eisprung ab. Dies ist wiederum das Ereignis der Monatsblutung (Menstruation) (siehe Abb. 2).

Abb. 2: Die Wirkung der Hormone Östradiol und Progesteron auf die Gebärmutterschleimhaut. Die Zyklusphase vor dem Eisprung ist grün hinterlegt, die hinter dem Eisprung gelb.

Die Phänomene, die eine Frau bei der Natürlichen Familienplanung beobachten kann, sind vor allem bedingt durch Wirkung der Östrogene bzw. des Gelbkörperhormons. Östrogen wirkt auf die Sekretion im Bereich der Gebärmutter, insbesondere im Bereich des Gebärmutterhalskanals. Dort wird unter ansteigendem Einfluss des Östrogens immer mehr Zervikalschleim gebildet, der zudem seine Konsistenz, sein Erscheinen und seine physikalischen und chemischen Eigenschaften zunehmend ändert. Direkt am Eisprung hat man den qualitativ besten Zervikalschleim, den die Frau bei Schleimbeobachtung normalerweise leicht identifizieren kann.

Der Anstieg der Körpertemperatur nach dem Eisprung ist eine typische Progesteronwirkung. In jedem ovulatorischen Zyklus steigt die Körpertemperatur nach dem Eisprung um 0,2 – 0,4oC an. Die Lage des Anstiegs zur Ovulation ist jedoch nicht bei jeder Frau gleich. Normalerweise beginnt der Anstieg ca. einen Tag nach dem Eisprung. Es gibt aber auch bestimmte Veränderungen bei der Frau, die diesen Anstieg etwas früher bzw. später erfolgen lassen.

Andere Zyklusphänomene sind unterschiedlich zuzuordnen: So ist beispielsweise das Spannen der Brust meist ein Phänomen, das in der zweiten Zyklushälfte beobachtet wird. Um den Eisprung herum kann eine Frau tasten, dass die Portio in der Scheide nach oben steigt, was vor allem eine Östrogenwirkung darstellt.

Zusammenfassend ist nochmals darauf hinzuweisen, dass das Beobachten und das Aufschreiben dieser Phänomene die Basis darstellt für die Methoden der modernen NFP. Die Frau greift also tatsächlich auf Körpersignale zurück, die sie beobachten kann. Dies steht im Gegensatz zu den alten Methoden, die mit den Namen Knaus und Ogino verbunden sind und als Kalendermethoden bezeichnet werden, in denen die Basis der Festlegung der fruchtbaren Zeit nicht Zyklusbeobachtungen sind, sondern Rechenregeln, die aus zeitlich einigermaßen bekannten Abläufen des Zyklus abgeleitet sind. Damit tragen diese selbstverständlich weniger den individuellen Änderungen eines Zyklus Rechnung. Da solche Änderungen aber immer wieder einmal vorkommen können, sind Kalendermethoden weniger zuverlässig.

Heute übliche NFP-Methoden sind Tabelle 1 (nach ⁵) zu entnehmen. Es erscheint uns wichtig, dass man – je nach der soziokulturellen Umgebung (Tabelle 2) unterschiedliche FAM-Methoden empfehlen muss: für entwickelte Länder andere, als für Entwicklungsländer.

 

Methode	Beobachtung	Prinzip
1.1.Kalendermethoden	Zyklustage	Berechnung fruchtbarer und unfruchtbarer Tage aus der Länge vorangegangener Zyklen
Alte Rhythmusmethoden wie „Knaus-Ogino“
Neuentwicklung Standard-Days-Methode (SDM)		Kein Verkehr von Tag 8 bis Tag 19
2.1.Temperaturmethoden wie Coverline-Methoden,
Döring-Methode	Basaltemperatur (BT) und Kalkulation	Berechnung fruchtbarer und unfruchtbarer Tage aus der Veränderung der Basaltemperatur
3.1.Zervixschleimmethoden	Zervixschleim: Menge und Qualität	Erkennen fruchtbaren Zervixschleims, Umschlagen der Qualität
Ovulationsmethode (OM)
Modified Mucus Methode (MMM)
Creighton Modell (NaProTechnology)
3.2.
Neuentwicklung: 2-Tage-Methode* (TDM)	Zervixschleim: Vorhandensein bzw. Fehlen	Fehlender Zervixschleim: unfruchtbar; Vorhandensein von Zervixschleim: fruchtbar
4.1.Symptothermale Methoden (STM)	Zervixschleim und Basaltemperatur, Kalkulation	Beginn der fruchtbaren Tage durch Erkennen von Zervikalschleim oder, Berechnung frühester, potentiell fruchtbarer Tage aus der BT vorangegangener Zyklen Nachweis der Ovulation durch Anstieg der Basaltemperatur. Bestätigung der Ovulation durch Umschlagen der Zervixschleimqualität
Rötzer-Methode
Double-Check-Methoden
4.2.Sensiplan (Arbeitsgruppe NFP) *

Tabelle 1: Natürliche Familienplanungsmethoden im Überblick. Die wichtigsten (*) sind Sensiplan für die entwickelten und die 2-Tage-Methode (TDM) für Entwicklungsländer

 

Bevölkerungspolitische Aspekte sozio-kulturelle Aspekte individuelle Aspekte partnerschaftliche Aspekte

Tabelle 2: Die unterschiedlichen Aspekte der Familienplanung

Die einzelnen Methoden

1.1. Kalendermethode (Knaus-Ogino)

Die Kalendermethode (Knaus-Ogino) stellt im strengen Sinn keine NFP-Methode dar. Es handelt sich vielmehr um numerische Kalkulationen, die sich auf frühere Zyklen stützen, um die fertile Zeit zu bestimmen.

Die Methode hat relativ hohe Fehlerraten. Dies hängt mit dem Fehlen an Informationen von vorangegangenen Zyklen zusammen. Es kann jedoch auch sein, dass der Zyklus sich zu einem speziellen Zeitpunkt ändert. Je regelmäßiger ein Zyklus ist, desto besser sind die Kalkulationen; je schlechter ein Zyklus ist, umso ungenauer wird das Ergebnis. Nach wie vor muss man jedoch darauf hinweisen, dass es sich bei dieser Methode um die weltweit am meisten benützte Methode periodischer Abstinenz handelt („rhythm method“).

Praktische Anwendung

Die Methode ist nicht ratsam für Frauen mit stark irregulären Zyklen.

Bei der Berechnung sollte man folgendes Vorgehen anwenden:

• Beginn des 1. fruchtbaren Tages: Ziehe 18 von der Länge des kürzesten Zyklus ab (kürzester Zyklus minus 18) = erster fruchtbarer Tag.
• Letzter fruchtbarer Tag: ziehe 11 vom längsten Zyklus ab (längster Zyklus minus 11) = letzter fruchtbarer Tag.

Vor- und Nachteile

Der größte Nachteil ist die geringe Effektivität dieser Methode. Ein entscheidender Nachteil ist auch, dass die Beurteilung der Fruchtbarkeit nicht von Körpersignalen, sondern von Berechnungen ausgeht. Die geforderte Abstinenz kann relativ lang sein. Irreguläre Zyklen vermindern die Effektivität.

1.2. Standard Days Method (SDM)

Die Standard Days Method stellt eine verein­fachte Kalendermethode dar und wurde jüngst vom Institute of Reproductive Health an der Georgetown University, Washington insbesondere zum Gebrauch in Entwicklungsländern entwickelt. Die Intention war, eine simple Methode zu entwickeln, die ohne großen Aufwand durch Health Care Providers verbreitet werden kann. Sie wird Frauen mit einer Zykluslänge zwischen 26 und 32 Tagen empfohlen.

Das Prinzip der SDM ist be­stechend einfach: Es werden 12 fruchtbare Tage festgelegt, und zwar immer vom 8. bis zum 19. Zyklustag. Die Frauen erhalten eine dem Zyklus nachempfundene Kette mit verschieden farbigen Gliedern für die fruchtbaren und unfruchtbaren Tage (Cyc­leBeads®).

Eine Studie in drei Entwick­lungsländern ergab eine für den kulturel­len Kontext relativ akzeptable Methodensi­cherheit von 4,8 und eine Gesamtsicherheit von 12 6 Die Tatsache aber, dass primär nur Frauen mit anamnestisch regelmä­ßigen Zyklen zugelassen waren und den­noch nachträglich 28% wegen zu langer/zu kurzer Zyklen ausgeschlossen wurden, lässt vermuten, dass diese Vorgangsweise im Alltag deutlich unsicherer sein dürfte.

2.1. Die Temperaturmethode

Es war die erste wissenschaftlich begründete Methode der periodischen Abstinenz. Sie geht darauf zurück, dass sich die Körpertemperatur im Verlauf des Zyklus verändert: sie steigt nach der Ovulation um 0,2 – 0,4^oC an und bleibt bis zur nächsten Menstruation hoch. Da der Temperaturanstieg den Eisprung bzw. das Freisetzen eines befruchtungsfähigen Eies beweist – das nur sehr kurzlebig ist -, lässt sich so feststellen, dass nach Anstieg der Körpertemperatur eine Befruchtung nicht mehr möglich ist. Die besonders sichere Form der Temperaturmethode schreibt deswegen vor, dass Verkehr erst drei Tage nach dem Temperaturanstieg erfolgen darf, wenn man nicht schwanger werden will. Diese 3-Tage-Regel zollt natürlich einem starken Sicherheitsbedürfnis Tribut.

Praktische Durchführung

Die Anwenderinnen dieser Methode müssen täglich die Temperatur messen. Dabei ist es wichtig, dass diese Temperatur nach einer längeren Ruhephase, meist morgens, ohne vorher irgendwie aktiv gewesen zu sein, gemessen wird. Als Thermometer sind die alten Quecksilberthermometer zu empfehlen. Da diese jedoch wegen ihrer möglichen Umweltbelastung immer mehr aus dem Handel kommen, greift man Heute verwendet man Flüssigkeitsthermometer oder elektronische Thermometer. Die Meßgenauigkeit muss bei 1/10^oC liegen. Das Messen kann rektal, vaginal oder oral (unter der Zunge) erfolgen. Am zuverlässigsten sind rektale und vaginale Messungen. Während eines Zyklus soll immer der gleiche Meßort gewählt werden. Direkt nach dem Messen sollte man die Temperatur in eine entsprechende Karte eintragen. Das Eintragen kann auch ersetzt werden durch Thermometer, die in einem Datenspeicher die Temperatur speichern.

Bei der weniger sicheren Form der Temperaturmethode wird auch in der ersten Zyklushälfte Verkehr erlaubt. Das Problem ist jedoch die Bestimmung des Beginnes der fruchtbaren Zeit. Diese Bestimmung ist nur durch eine Rechenregel möglich, indem man zuerst 6 bis 12 Monate lang den Tag des frühesten Temperaturanstiegs beobachtet und davon dann 8 Tage abzieht. Da in dem so beobachteten Zyklus immer noch eine Eizelle freigesetzt wird, ist eine absolut sichere Verhinderung einer Schwangerschaft nicht gegeben.

Vor- und Nachteile

Eigentlich kann die Temperaturmethode nur das Ende der fertilen Zeit, des fertilen Fensters, bestimmen. Wenn man den Verkehr nur auf diesen Zeitraum beschränkt, so ist die Methode sehr sicher. Ein Nachteil ist jedoch dann die geforderte lange Dauer der Abstinenz. Der Umgang mit der Abstinenz ist abhängig von der Akzeptanz der Methode und damit von der Einstellung des anwendenden Paares.

Hat eine Frau sehr irreguläre Zyklen, sollte man sich nur auf die strenge Form der Temperaturmethode mit Verkehr in der postovulatorischen Phase beschränken.

3.1. Zervikalschleimmethode (Billings-Methode)

Die Methode fußt auf der Erkennung und Interpretation von Veränderungen des Zervikalschleims, die während des Zyklus auftreten. Zusätzlich erfasst die Frau bestimmte unterschiedliche Situationen am Scheideneingang.

Unter dem Einfluss steigender Mengen von Östrogen ändert sich der Zervikalschleim von einer dicken, zähen, opaken Masse hin zu einer dünnen, klaren, glitschigen Konsistenz, bei der der Eindruck von Feuchtigkeit und Lubrikation entsteht. Der letzte Tag hochfruchtbaren Schleims markiert den Ovulationstag, danach kehrt der Schleim wiederum zu einer dicklichen, trockenen Konsistenz zurück oder verschwindet vollständig. Der peak-day kann nur retrospektiv festgestellt werden.

Praktisches Vorgehen

Die Beobachtungen sollte man während des Tages zu einem günstigen Zeitpunkt machen – eventuell wenn man auf die Toilette geht. Das Testen schließt sowohl das Gefühl als auch die Inspektion des Schleims an der Vulva ein. Die Beobachtungen lassen sich in drei Abschnitte einteilen: Zuerst Trockenheit oder nichts, dann ein Gefühl der Feuchtigkeit oder der Nässe, wiederum gefolgt von Trockenheit.

Jeden Abend sollten die Feststellungen oder Zeichen in ein Zyklusblatt eingetragen werden. Geschlechtsverkehr kann während der trockenen Tage gefahrlos erfolgen. Es wird empfohlen, dass der Verkehr nur abwechselnd jeden 2. Tag erfolgt, da ansonsten verbliebene Samenflüssigkeit das Auftreten von Schleim maskieren kann. Es gibt Frauen, bei denen unmittelbar nach der Menstruation wiederum Schleim erscheint. In einem derartigen Fall beginnt die fruchtbare Phase sofort nach der Menstruation.

Der peak-mucus-day wird auf dem Blatt mittels eines Kreuzes markiert. Ansonsten kann das Aufzeichnen auch mittels verschiedener Farben erfolgen. Verkehr kann gefahrlos bei Verhütungsabsicht ab 4. Tag nach dem peak-mucus-day erfolgen.

Vor- und Nachteile

Zu dieser Methode braucht man nichts als eine Karte (Zyklusblatt), auf der man die Beobachtungen einträgt. Allerdings muss als Nachteil angeführt werden, dass die Häufigkeit ungeplanter Schwangerschaften höher ist als bei der Temperaturmethode (siehe auch unten).

3.2. 2-Tage Methode („Two-Day Method“ = TDM)

Es ist eine vereinfachte Schleimme­thode, die insbeson­dere zum Gebrauch in Entwicklungsländern emp­fohlen wird 7. Dabei stellt sich die Anwenderin zwei Fra­gen: „Habe ich heute Schleim beobachtet?“ und „Hatte ich gestern Schleim beobachtet?“ Wenn sie beide Fra­gen mit „nein“ beantworten kann, kann sie unge­schützt Verkehr haben.

Vorteil ist, dass die Frau nicht zwischen den verschiedenen Schleimquali­täten entscheiden muss. Erste prospektive Studien zur Gebrauchssicherheit dieser Zwei-Tage-Methode haben einen Wert von 14 % ergeben, was das Risiko einer Schwangerschaft auf fast 1/6 reduziert 8.

Vor- und Nachteile:

Ein immenser Vorteil dieser natürlichen Methode ist, dass sie gut zu lehren und zu verbreiten ist. Ein Nachteil natürlich stellt der fehlende Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten dar.

4.1. Symptothermale Methoden (STM)

Die Methoden kombinieren Temperaturmessung und Schleimbeobachtungen und können auch andere Fruchtbarkeitsindikatoren berücksichtigen. Damit erhöht sich die Genauigkeit, mit der eine Frau die verschiedenen Zyklusphasen bestimmen kann.

Es ist essentiell, dass immer mindestens zwei Indikatoren zum Abschätzen des Beginns und des Endes des fertilen Fensters benützt werden. Dabei gilt der Grundsatz, dass am Beginn der fertilen Zeit immer der Indikator gilt, der zuerst auftritt, am Ende derjenige, der zuletzt auftritt. Das Ende der fruchtbaren Zeit beginnt entweder am Abend des 3. Tages nach dem Schleimhöhepunkt oder am 3. Tag nach der 1. höheren Messung. Üblicherweise fallen diese beiden Tage zusammen.

Manche Frauen benützen zusätzlich als Indikator die Portioveränderungen, den Mittelschmerz, die Ovulationsblutung, Brustempfindlichkeit, Ödeme oder Veränderungen der Stimmung, um den Zyklus zu beurteilen. Letztere Beobachtungen sind üblicherweise nicht als einzige oder alleinige Methode geeignet.

Praktische Anwendung

Bei der Beurteilung des Zervikalschleims gilt das unter der Zervikalschleimmethode Gesagte. Für die Beurteilung der Temperatur gelten die Regeln der Temperaturmethode. Zusätzlich gibt es noch zwei Sonderregeln ³:

a) Wenn der dritte höhere Temperaturwert nicht 0,2oC erreicht oder übersteigt, so muss man einen weiteren Temperaturwert abwarten. Dann ist jedoch nicht mehr Voraussetzung, dass dieser Wert 0,2oC höher sein muss.

b) Wenn von drei höheren Werten einer wieder heruntergefallen ist, so darf dieser nicht berücksichtigt werden und dann muss der dritte höhere Wert mindestens 0,2oC höher liegen

4.2. Die Symptothermale Methode Sensiplan

Wir haben diese STM-Methode modifiziert und hinsichtlich der Bedürfnisse einer modernen Gesellschaft ausgiebig getestet (s.a. „Natürlich und Sicher“³ und „Natürliche Familienplanung heute“ ⁹). Sie ist heute unter dem Namen Sensiplan bekannt und benutzt den sog. „double-check“, d.h. zwei Indikatoren, um den Beginn und das Ende der fruchtbaren Zeit zu bestimmen. Der Beginn der fruchtbaren Zeit wird erfasst durch das Schleimsymptom und eine Kalkulationsregel, die aus den zurückliegenden Zyklen den frühesten denkbaren fruchtbaren Tag ermittelt („Minus-8-Regel“). Sollte der Zervixschleim schon davor beobachtet werden („fühlen oder sehen“), gilt ab diesem Zeitpunkt potentielle Fruchtbarkeit. Das Ende der fruchtbaren Zeit wird bestimmt durch die Ermittlung des Temperaturanstiegs („drei höhere Temperaturwerte über sechs nieder Regel“) und den Umschlag des Schleimsymptoms. Alle Beobachtungen werden am besten in ein standardisiertes Zyklusdatenblatt oder heutzutage in ein Computerprogramm eingegeben. Das Lernen dieser Selbstbeobachtungsmethoden hat sich als erstaunlich einfach und sicher gezeigt. Aus den heute vorliegenden Auswertungen prospektiver Studien können wir von einer Gebrauchssicherheit von 1,8 bis 2,5 % ausgehen ¹⁰,¹¹ Die von uns modifizierte und gelehrte symptothermale Methode ist insofern eine lebende Methode, als sie durch Ergebnisse einer durch die Sektion Natürliche Fertilität (früher Forschungsprojekte NFP an der H.H.-Universität Düsseldorf) betreuten prospektiven Beobachtungsstudie korrigiert wird, wenn sich Unzulänglichkeiten in der Methode einstellen¹².

Ein ausgefülltes Zyklusblatt (nach AG NFP, Leitfaden³), in das die Anwenderin der STM ihre Beobachtungen und Messungen eingetragen hat, können Sie hier als PDF-Datei (181 kB) aufrufen:

Gesundheit-NFP

Vor- und Nachteile

Es handelt sich um eine ziemlich effektive Methode mit einem Methodenversagen unter 1 (Pearl-Index). Die Effektivität ist stark abhängig von der Qualität der Berater, die die Methode vermitteln.

Berateradressen zum Erlernen dieser Methode erhalten Sie bei: Malteser Werke, Arbeitsgruppe NFP, Kalker Hauptstr. 22-24, 51103 Köln, Tel.: 0221/9822-591, Website

Es ist zudem interessant, dass die Anwender dieser Methode häufig nicht völlig abstinent während der fruchtbaren Zeit sind, sondern die Randbereiche der fruchtbaren Zeit zunehmend nützen – unter der Vorstellung, dass schon nichts passieren werde.

Effektivität der Methoden

Die Angaben über die Effektivität der NFP-Methoden schwanken sehr stark ⁹. Ein einfaches Maß stellt der Pearl-Index einer Methode dar:

 

 

 

 

Dafür gibt es unterschiedliche Gründe: Zum ersten unterscheiden sich häufig Techniken, nach denen Untersucher die Schwangerschaftsraten kalkulieren. Damit ist es sehr schwierig, die entsprechenden Ergebnisse zu vergleichen. Zum anderen muss man berücksichtigen, dass NFP nicht eine Methode ist. Es existieren innerhalb einer NFP-Methode sogar noch unterschiedliche Regelwerke. Außerdem kann man feststellen, dass bei verschiedenen Publikationen wichtige Angaben fehlen – z.B. die Charakterisierung der studierten Ovulation, Angaben über die Teaching-Situation oder aber wie lange es gedauert hat, bis die Unterrichteten wirklich zur Autonomie gekommen sind.

Gut konzipierte Studien haben folgende Ergebnisse gebracht ¹³,¹⁴,⁹:

• Bei der Zervikalschleimmethode liegt der theoretische Pearl-Index (Methoden-Pearl-Index) zwischen 1,2 und 2,9, der praktische Pearl-Index jedoch zwischen 15,5 und 34,9.
• Bei der Temperaturmethode sind die Werte wesentlich besser: Der theoretische Pearl-Index liegt 0,1 und 1,2, der praktische zwischen 0,3 und 6,6.
• Bei der symptothermalen Methode liegt der theoretische Pearl-Index zwischen 0,63 und 0,75, der praktische zwischen 1,8 und 6,3.

Wir haben selbst zwei große prospektive Untersuchungen zu dieser Fragestellung durchgeführt: die europäische NFP-use-effectiveness-study, über die der letzte Bericht 1999 erschien¹⁰, und die deutsche prospektive NFP-use-effectiveness-study¹¹ zur symptothermalen Methode, wie wir sie lehren³. Bei dieser Studie handelt es sich um eine fortlaufende Studie, bei der Zwischenauswertungen berichtet werden. Die zugrunde liegende Datenbank umfasst inzwischen mehr als 30.000 Zyklen, die prospektiv erhoben worden sind.

Bei dieser Studie kommt besonders deutlich zutage, dass sich die Ergebnisse stark unterscheiden, je nachdem welche Methodenmodifikation gelehrt wurde. Die von uns unterrichtete symptothermale Methode zeigte einen theoretischen Pearl-Index unter 0,5 und einen praktischen Pearl-Index zwischen 2,3 und 2,4.

Berichte über die Effektivität der Kalendermethode (rhythm-method) differieren sehr stark. Untersuchungen von Dunn (1956)¹⁵ ergaben einen theoretischen Pearl-Index von 3,3. Der praktische Pearl-Index in dieser Untersuchung war 5,9. Allerdings zeigen andere Untersuchungen einen praktischen Pearl-Index zwischen 14,4 und 47.

Neue Technologien in der natürlichen Familienplanung

Man kann ein Kapitel über NFP nicht abschließen, ohne die heute bereits in einem relativ großen Ausmaß verkauften Hilfen zu erwähnen, die als “neue Technologien” bezeichnet werden. Man versteht darunter Geräte, Kleincomputer oder andere Vorrichtungen, mit denen eine Frau selbst bestimmte Phänomene ihres Zyklus feststellen kann, die sie zwar auch sonst selbst beobachten und aufzeichnen kann, bei denen ihr aber die Mühe des Aufzeichnens und des Anwendens von Regeln genommen wird. Es gibt aber auch neue Technologien, die eine Frau in die Lage versetzen, Phänomene bei sich selbst zu untersuchen, die man ohne diese Hilfsmittel überhaupt nicht bestimmen kann (z.B. Hormonkonzentrationen im Urin oder elektrische Leitfähigkeit im Speichel oder im Zervikalschleim). Generell lässt sich also sagen, dass die so genannten “neuen Technologien” persönliche Beobachtung durch unterschiedliche moderne Techniken zu ersetzen versuchen.

Abb. 3.1. bis 3.3. zeigen die unterschiedlichen Geräte (Vorlagen: Herstellerfirmen):

 

 

 

 

Babycomp

         

 

 Cylotest 2 plus                             Pearly

Abb. 3.1: Temperatursonden oder Temperaturcomputer, die entweder eine Datenbank mit gemessenen Werten aufbauen, oder aber mittels bestimmter Programme auch Aussagen über die vorliegende Fruchtbarkeit einer Frau machen können.

 

 

 

 

Persona

Abb. 3.2:Hormonmessgerät, das mit den gemessenen Hormonwerten im Urin eine Datenbank – bezogen auf den Zyklus der Frau – aufbaut und daraus berechnet, ob die Frau fruchtbar ist oder nicht.

  

 Abb.3.3. Schleimminimikroskope

Wir haben für die Stiftung Warentest verschiedene Zykluscomputer und Schleimmikroskope zusammen mit der von uns gelehrten STM getestet ¹⁶. Es hat sich gezeigt, dass im Hinblick auf Verhütung derzeit die Temperaturcomputer die Nase vorn haben, während im Hinblick auf die Verkürzung der geforderten Abstinenz oder die genaue Lokalisation der hochfruchtbaren Zeit Hormoncomputer besser sind.

Alle Minimikroskope, die Kristallisationsphänomene entweder im Speichel oder im Zervikalschleim messen, zeigten eine relativ geringe Effektivität. Unter anderem wird dies dadurch erklärt, dass Kristallisationsphänomene und ähnliche physikalische Phänomene sehr umgebungs- und versuchsabhängig sind und schnell gestört werden können.

Hinsichtlich der neuen Technologien verweisen wir auf die entsprechenden Fachpublikationen ¹⁷,^18.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass nicht zu erwarten ist, dass insgesamt gesehen neue Technologien bzw. Computerprogramme, die sich nach den alten Methodenregeln richten, zuverlässiger sein werden als die zugrunde liegenden Methoden selbst. Es scheint jedoch so zu sein, dass sich die Persönlichkeitsstrukturen der Anwenderinnen der originären NFP-Methoden von denen der Neuen Technologien insgesamt unterscheiden, sodass man hier nicht von Konkurrenz, sondern von Ergänzung sprechen kann.

Zum Ende muss noch erwähnt werden, dass heute vermehrt Computerprogramm und Apps. auf den Markt drängen, die unterschiedliche Methoden in ihren Algorithmen dargestellt haben. Ihre Sicherheit hinsichtlich Verhütung muss natürlich letztendlich genauso überprüft werden, wie bei derartigen Fragenstellungen üblich. Davor kann im strengen Sinne nichts über ihre Zuverlässigkeit gesagt werde. (s. dazu auch )

Literatur

1. Frank-Herrmann P, Sottong U, Baur S, Raith-Paula E, Strowitzki T, Freundl G. Natürliche Familienplanung – Sensiplan – eine moderne,. verlässliche Methode. Gynäkologe. 2011;44:17-22.

2. Freundl G, Sivin I, Batar I. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: IV. Natural family planning . European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. 2010;15:113-123.

3. Arbeitsgruppe NFP. Natürlich und sicher. 17. ed. München: Trias Verlag; 2011.

4. Freundl G, Gnoth C, Frank-Herrmann P. Kinderwunsch – Neue Wege zum Wunschkind. 6 ed. München: Gräfe und Unzer; 2011.

5. Freundl G, Gnoth C. Natürliche Fertilität. In: Diedrich K, Ludwig M, Griesinger G, editors. Reproduktionsmedizin. 1 ed. Berlin Heidelberg: Springer Verlag; 2013. 92-105.

6. Arevalo M, Jennings V, Sinai I. Efficacy of a new method of family planning: the Standard Days Method. Contraception. 2002;65:333-338.

7. Sinai I, Jennings V, Arevalo M. The TwoDay Algorithm: a new algorithm to identify the fertile time of the menstrual cycle. Contraception. 1999;60:65-70.

8. Arevalo M, Jennings V, Nikula M, Sinai I. Efficacy of the new TwoDay Method of family planning. Fertil Steril. 2004;82:885-892.

9. Raith-Paula E, Frank-Herrmann P, Freundl G, Strowitzki T. Natürliche Familienplanung heute. 5 ed. Heidelberg: Springer Verlag; 2013.

10. Freundl G. European multicenter study of natural family planning (1989-1995): efficacy and drop-out. Adv Contracept. 1999;15:69-83.

11. Frank-Herrmann P, Heil J, Gnoth C, Toledo E, Baur S, Pyper C, et al. The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple’s sexual behaviour during the fertile time: a prospective longitudinal study. Hum Reprod. 2007;22:1310-1319.

12. Gnoth C, Bremme M, Klemm R, Frank-Herrmann P, Godehardt E, Freundl G. Research and quality control in natural family planning with relational database systems. Adv Contracept. 1999;15:375-380.

13. Trussell J, Kost K. Contraceptive failure in the United States: a critical review of the literature. Stud Fam Plann. 1987;18:237-283.

14. Lamprecht V, Trussell J. Natural family planning effectiveness: evaluating published reports. Adv Contracept. 1997;13:155-165.

15. Dunn H. The safe period. Lancet. 1956;II:441-442.

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Autor

Prof. Dr. Günter Freundl war Chefarzt der Frauenklinik des Städtischen Krankenhauses Düsseldorf-Benrath und ist heute Leiter der Forschungsprojekte zur Natürlichen Familienplanung an der Universität Düsseldorf

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Erstellt am 27. Dezember 2002, zuletzt geändert am 12. September 2013